شرایط جدید بیمه مسئولیت مدنی پزشکان ابلاغ شد

به گزارش پایگاه خبری بانکداری الکترونیک به نقل از مهر، شورای‌عالی بیمه در اجرای ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ 27 فروردین 92 "شرایط عمومی بیمه‌نامه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان" را مشتمل بر 21 ماده تصویب کرد.

در این آیین‌نامه درباره وظایف و تعهدات بیمه‌گذار در بیمه مسئولیت آمده است:

بیمه‌گذار مکلف است در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر همه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را با دقت و صداقت اعلام نماید. اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً بر خلاف واقع اظهاری بنماید قرارداد بیمه باطل خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده است هیچ‌گونه تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. به علاوه، نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد بلکه بیمه‌گر می‌تواند اقساط حق‌بیمه را که تا آن تاریخ عقب افتاده است نیز از بیمه‌گذار مطالبه کند.

بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گذار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است که در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گذار هر یک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نکند، بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده 16 این آیین‌نامه فسخ کند و چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد، پرداخت خواهد کرد مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.

همچنین بیمه‌گذار موظف است اسناد و مدارک مربوط به خدمات پزشکی انجام‌شده در مورد هر بیمار را در صورت درخواست ‌بیمه‌گر در اختیار وی قرار دهد.

بیمه‌گذار نباید بدون موافقت بیمه‌گر در مورد مسئولیت‌هایی که تحت پوشش این بیمه‌نامه است، تعهدی در قبال مدعی به عهده گیرد و یا وجهی به وی بپردازد مگر اینکه انجام این اقدام مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشد.

بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم به هزینه خود دفاع از بیمه‌گذار را به مناسبت مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این‌صورت بیمه‌گذار موظف است اختیار تعیین وکیل را رسماً به بیمه‌گر تفویض نماید.

در فصل سوم آیین‌نامه وظایف و تعهدات بیمه‌گر به شرح زیر ذکر شده است:

خسارت‌های قابل تأمین، شامل دیه ناشی از نقص عضو و یا فوت زیان‌دیده و هزینه درمان صدمات جسمی یا روانی اوست که بیمه‌گذار به واسطه اقدام یا دستور وی بر اساس رأی مراجع ذی‌صلاح مسئول جبران آنها شناخته شود و بر اساس شرایط این بیمه‌نامه، بیمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد.

در مواردی که با توجه به اسناد و مدارک ارایه ‌شده، مسئولیت بیمه‌گذار از نظر بیمه‌گر محرز باشد، بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رأی مراجع قانونی ذی‌صلاح با جلب موافقت بیمه‌گذار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه کند.

تعهدات بیمه‌گر منحصر به مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار است که در مدت اعتبار بیمه‌نامه رخ دهد مشروط به اینکه ادعای خسارت در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه یا حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه و حداکثر پس از 20 روز اطلاع بیمه‌گذار به بیمه‌گر اعلام شده باشد. در صورت توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا شش سال قابل افزایش است.

اگر بیمه‌گذار به پرداخت دیه محکوم شود، حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذکور در قانون مجازات اسلامی حداکثر تا مبلغ مندرج در شرایط خصوصی بیمه‌نامه خواهد بود.

بیمه‌گر باید بعد از دریافت مدارک مربوط به خسارت حداکثر ظرف 30 روز، آنها را بررسی و نتیجه را اعلام کند و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه‌گذار یا زیان‌دیده اعلام کند و در صورت قبول خسارت، بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف مدت 15 روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت کند. اگر پس از تکمیل مدارک مثبته بیمه‌گر، در پرداخت خسارت تأخیر نماید، طبق حکم ماده 522 آئین دادرسی مدنی عمل می­شود.

در صورتی که مسئولیت بیمه‌گذار همزمان تحت پوشش سایر بیمه‌گران باشد بیمه‌گر موظف است بر مبنای این بیمه‌نامه تعهدات خود را ایفا نماید و سپس می‌تواند برای بازیافت سهم سایر بیمه‌گران به آنها مراجعه کند.

همچنین جبران خسارت‌های ناشی از موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

– انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خارج از تخصص ‌بیمه‌گذار باشد مگر آنکه زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشکی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.

– بیمه‌گذار به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب‌آور، تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته باشد و باعث صدمه جسمی و یا روانی او شود.

– انجام امور پزشکی و درمانی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد.

– هر نوع خسارتی که منشاء آن تشعشعات یونیزه‌کننده یا رادیو‌اکتیو و انرژی هسته‌ای باشد مگر آنکه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد.

– عدم‌النفع.

– عمد بیمه‌گذار.

– جرایم و جزای نقدی                                                       

در موارد زیر هر یک از طرفین بیمه‌نامه می‌تواند با اخطار کتبی 20 روزه بیمه‌نامه را فسخ کند:

–  عدم پرداخت حق‌بیمه در سررسیدهای مندرج در اعلامیه‌های بدهکار صادره.

–  تشدید خطر و عدم موافقت بیمه‌گذار به پرداخت حق‌بیمه اضافی مربوط.

موارد فسخ از سوی بیمه‌گذار:

–  متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل.

–  عدم تمایل بیمه‌گذار به ادامه پوشش.

در صورت فسخ از طرف بیمه‌گر، باید حق‌بیمه مدتی که باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه‌گذار برگشت داده شود. در صورت فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گذار حق بیمه مدت بیمه براساس تعرفه کوتاه‌مدت به شرح ذیل محاسبه و بقیه آن مسترد خواهد شد:

آیین‌نامه فوق (شماره 82) از تاریخ ابلاغ، لازم‌الاجرا است و جایگزین آیین‌نامه شماره 37 و 38 (شرایط عمومی و تعرفه بیمه‌نامه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان) مصوب شورای عالی بیمه و مکمل‌های بعدی آن خواهد شد.